Nieuwe patiënt

Voorlopig zijn wij gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Dit betekent dat wij helaas geen nieuwe patiënten kunnen aannemen. Deze regeling geldt ook voor gezinsleden van patiënten die al bij ons staan ingeschreven (m.u.v. nieuwgeboren kinderen van ingeschreven ouder).

Wij begrijpen dat dit mogelijk teleurstellend is, maar wij maken hierin geen uitzonderingen om de kwaliteit en continuïteit van zorg voor onze huidige patiënten te kunnen waarborgen.

Wanneer wij weer opengaan, zullen wij dit melden op onze website en social media kanalen. Tot die tijd adviseren wij ingeschreven te blijven bij uw huidige tandarts, of op zoek te gaan naar een andere tandarts in de omgeving.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord