Bel ons
Route
Menu
Home
Over ons
De praktijk
Kwaliteit & werkwijze
Mondzorg
Tandheelkunde
Preventie
Praktijkinformatie
Openingstijden
Inschrijven
Afspraken
Klachten
Tarieven en betalingen
Vacatures / Stage
Nieuws
Spoed
Contact
Zoeken op deze website
Zoeken
Praktijkinformatie
Home
Praktijkinformatie
Persoonsgegevens
Persoonsgegevens
Voorletters
*
Voornaam
*
Achternaam
*
Geboortedatum
*
Burger Service Nummer
*
ID document nummer
Soort document
*
Reisdocument
Rijbewijs
Vreemdelingendoc
Adres
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoonnummer thuis
*
Telefoonnummer werk
Mobiele telefoon
E-mailadres
*
Verzekeringsgegevens
Naam verzekering
*
Inschrijfnummer
*
Gegevens verwerking
*
Ik geef Mondzorgpraktijk Garderen toestemming om gegevens over mij en mijn gezondheid te verwerken in het kader van de te verlenen mondzorg. Deze toestemming omvat mede:
I. het verwerken van persoonsgegevens aanwezig in mijn patiƫntendossier
II. het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan derden in het kader van de verwerking van declaraties (bijv. verzekeringen)
III. het verstrekken van mijn persoonsgegevens aan andere zorgaanbieders en aan derde, voor zover dit nodig is in het kader van mijn behandeling (bijv. kaakchirurg, tandtechnisch laboratorium)
Heeft u vragen?
Bel ons op
0577 - 461990
of mail naar
info@mzpg.nl
Neem contact op